1 Ocak 2012’de yürürlüğe
giren genel sağlık sigortası ile Türkiye’de ikamet eden herkes için sağlık
güvencesi hayata geçirildi. Bu kapsamda genel sağlık sigortasından faydalanma
çerçevesinde en genel anlamda iki grup ortaya çıktı.
Sigortalı çalışanlar,
SGK’dan aylık veya gelir alanlar ve bu kişilerin bakmakla yükümlü olduğu
kişiler ile hiçbir sosyal güvencesi olmayanlar. Sigortalı çalışanlar,
emekliler, dul ve yetim aylığı alan kişiler ile bu kişilerin bakmakla yükümlü
olduğu kişiler açısından prim ödeme konusu sorun oluşturmuyor, ancak
Bağ-Kur’lular ve GSS primini kendisi ödeyen kişiler zaman zaman sorun
yaşayabiliyorlar.
KİMLER KAPSAMDA?
Sigortalı olarak
çalışanlar ile SGK’dan aylık veya gelir alanlar, yani emekliler ve dul -yetim
aylığı alan kişiler ve bunların bakmakla yükümlü olduğu kişiler genel sağlık
sigortasından yararlanabiliyorlar.
Emekliler ve dul-yetim
aylığı alanlar prim ödemeksizin, çalışanlar ise brüt maaşlarından kesilen ve
işveren tarafından ödenen primler sayesinde sağlık hizmeti alabiliyorlar. Bu
kişilerin bakmakla yükümlü olduğu kişiler de, prim ödemeksizin sağlık
hizmetlerinden faydalanabiliyor.
BAKMAKLA YÜKÜMLÜ
Sigortalıların bakmakla
yükümlü olduğu kişiler olarak ifade edilen kişiler şunlardır;
1. Sigortalının eşi. Eşi
çalışan kadın veya erkek hangi yaşta olursa olsun kendisi çalışmasa bile evli
olduğu müddetçe eşi üzerinden genel sağlık sigortasından yararlanabilir.
2. 18 yaşını, lise ve
dengi öğrenim veya Meslekî Eğitim Kanununda belirtilen aday çıraklık ve
çıraklık eğitimi ile işletmelerde meslekî eğitim görmesi halinde 20 yaşını,
yükseköğrenim görmesi halinde 25 yaşını doldurmamış ve evli olmayan çocukları
ile yaşına bakılmaksızın malul olduğu tespit edilen evli olmayan çocuklar.
3. Geçiminin genel sağlık
sigortalısı tarafından sağlandığı SGK tarafından belirlenen kriterlere göre
tespit edilen anne ve babası.
Dolayısıyla sigortalının
eşi, çocukları ve bazı şartların varlığı halinde anne-babası da sigortalı
üzerinden sağlık hizmetlerinden faydalanabilmektedir. Sigortalılar, SGK’dan
aylık veya gelir alanlar ve bu kişilerin bakmakla yükümlü olduğu kişiler
primleri ödendiği için sağlık hizmetlerinden faydalanabiliyorlar.
GELİR TESTİ ŞART MI?
Diğer yandan hiçbir sosyal
güvencesi olmayan kişilerin sağlık hizmetlerinden yararlanabilmesi için iki yol
izlemeleri gerekiyor. Bu durumdaki kişiler eğer yaşadıkları hane içerisindeki
kişi başına düşen gelir 2019 yılı için 852,67 TL’nin altındaysa gelir testi
yaptırarak bu durumu kayıt altına aldırıp sağlık hizmetlerinden
faydalanabilirler. Bu durumdaki kişilerin primleri devlet tarafından ödeniyor. Dolayısıyla
hiçbir sosyal güvencesi olmayan muhtaç durumdaki kişiler prim ödemeksizin
sağlık hizmetlerinden faydalanabiliyorlar. Diğer yandan hane içerisindeki kişi
başına düşen gelirin 852,67 TL’den fazla olan kişiler, 2019 yılı için 76,74 TL
aylık prim ödeyerek sağlık hizmetlerinden faydalanabiliyorlar. Bu kişiler kendi
ceplerinden prim ödeyerek sağlık hizmetlerinden faydalanabiliyorlar.
BORÇ SORUN DEĞİL
31 Aralık 2019 tarihine
kadar Bağ-Kur’lular ve GSS primini kendisi ödeyen kişiler, SGK’ya 60 günden
fazla prim borçları olsa dahi sağlık hizmeti alabilecekler. Bu tarihe kadar bu
şart aranmıyor. Konuyla ilgili Cumhurbaşkanı Kararı geçtiğimiz aylarda
yayımlanarak yürürlüğe girmişti. Dolayısıyla Genel Sağlık Sigortası prim borcu
bulunan kişiler yılsonuna kadar hastane kapısından dönmeyecekler. Diğer yandan,
Genel Sağlık Sigortası kapsamındaki kişilere dönük bu uygulama yılsonunda sona
erecek. Dolayısıyla prim borcu bulunan kişiler bu duruma göre planlarını
yapmalılar.
BAĞ-KUR’LULAR KENDİ PRİMLERİNİ ÖDÜYORLAR
SSK ve emekli sandığı
mensuplarının, yani işçi ve memurların primleri bu kişilerin işverenleri
tarafından SGK’ya ödeniyor. Dolayısıyla bu kişilerin primlerinde aksamalar
olmuyor. Ancak Bağ-Kur’lular kendi primlerini kendileri ödüyorlar. Küçük esnaf
ve sanatkârın önemli bir bölümü ay içerisinde sabit masraflarını çıkartıp,
zaruri harcamalarını yaptıktan sonra kalan parayla primlerini ödüyor.
Dolayısıyla da prim ödemelerinde gecikmeler söz konusu oluyor. Bazen de bu
kişilerin muhasebecileri prim ödemelerini geciktirebiliyor. Bu durumlarda da
sağlık hizmetlerinden yararlanma noktasında sorunlar yaşanabiliyor.
60 GÜNDEN FAZLA BORCU OLAN HİZMET ALAMIYOR
Genel sağlık sigortası
primini kendileri ödeyen kişilerin ve Bağ-Kur’luların sağlık hizmetlerinden
faydalanabilmeleri için SGK’ya 60 günden fazla prim borçlarının bulunmaması
gerekiyor. Bu durumdaki kişiler eğer 60 günden fazla prim borçları olursa
sağlık hizmetlerinden faydalanamıyorlar. Prim borcunu ödemeyi geciktiren veya
muhasebecisi primlerini geç yatıran Bağ-Kur’lular ile hiçbir sosyal güvencesi
olmayıp hane içindeki geliri sınırın üzerinde olduğu için kendi primini ödeyen
kişiler 60 günden fazla primlerini ödememişler ise hastane kapısından dönmek
durumunda kalabiliyorlar.
